Sztuczna inteligencja może leczyć lepiej niż którykolwiek lekarz psychiatra na świecie. Połączenie SI diagnostycznej z SI terapeutyczną stworzy superpsychiatrę – mówi prof. Marek Krzystanek, pionier telemedycyny w Polsce, w rozmowie z Moniką Redzisz
Monika Redzisz: Mamy pandemię. Lekarze przyjmują wyłącznie osoby w krytycznej sytuacji, standardowe wizyty są odwoływane. Co ma zrobić pacjent, który jest pod stałą opieką lekarza psychiatry, ale nie może się z nim spotkać?
Marek Krzystanek*: Powinien umówić się na wizytę online. Jestem przekonany, że opiekę zdrowotną może dzisiaj uratować telemedycyna, w tym telepsychiatria. W sytuacji znacznego ograniczenia opieki ambulatoryjnej należy przejść na wideo i telewizyty. Zachęcam wszystkich lekarzy do leczenia zdalnego. Jako przewodniczący Naukowej Sekcji Telepsychiatrii PTP stworzyłem rekomendacje dla lekarzy, opublikowałem też na ten temat kilka manifestów i artykułów w „Psychiatrii Polskiej” i „Psychiatrii”.
Kiedy pan, człowiek uważany za prekursora telemedycyny w Polsce, zetknął się z nią po raz pierwszy?
W 2012 roku mój kolega biznesmen powiedział: „Marek, teraz jest takie nowe hasło ‘telemedycyna’. Może byśmy wspólnie coś zrobili?”. Nie wiedział, że ja już niemal 10 lat wcześniej praktykowałem telemedycynę. W 2003 roku prowadziłem dział psychiatrii w poradniku medycznym online; to była taka edukacyjna strona internetowa. Zaproponowałem, że będę udzielał porad mailowo.
Skąd taki pomysł?
Pracowałem już wtedy jako lekarz i wiedziałem, jak długie są kolejki do psychiatrów, zwłaszcza w poradniach Narodowego Funduszu Zdrowia. Po drugie, wydało mi się, że mailing jest świetnym pomysłem na rozszerzenie potencjału strony. Działałem tak przez rok, a podsumowaniem tej pracy był artykuł, który wysłałem do „Psychiatrii Polskiej”. W tytule użyłem słowa „telepsychiatria”. Recenzenci napisali mi, że takie słowo w polszczyźnie nie istnieje. Owszem, sam je wymyśliłem – odpisałem im – ale myślę, że za parę lat będziecie dumni z faktu, że użyliście go jako pierwsi.
Jakie miał pan wtedy wrażenie – że kontakt mailowy wystarcza, że to realna pomoc?
Miałem wrażenie, że dla wielu osób to łatwiejsza forma kontaktu. Moi rozmówcy pisali mi często, że wstydziliby się pójść do psychiatry w przychodni. Poza tym wielu osobom taka mailowa rozmowa w zupełności wystarczała. Otrzymały odpowiedzi na swoje pytania i nie potrzebowały spotkania w cztery oczy.
Kiedy więc w 2012 roku kolega zapytał pana o telemedycynę…
…to powiedziałem mu, że pojęcie „telepsychiatrii” właściwie sam wymyśliłem. Podczas tego pierwszego spotkania zaprojektowałem w ogólnych zarysach naszą aplikację terapeutyczną na telefon. Nazwaliśmy ją Moneo, na cześć doradcy cesarza Leto z „Kronik Diuny” Franka Herberta. Stworzyliśmy interdyscyplinarny zespół.
Komu miała służyć ta aplikacja?
To była aplikacja terapeutyczna o ogólnym zastosowaniu, ale badania kliniczne przeprowadziliśmy na pacjentach ze schizofrenią. To jedna z najtrudniejszych chorób w psychiatrii. Chcieliśmy sprawdzić, czy można ją leczyć za pomocą telemedycyny – czy to bezpieczne, skuteczne i akceptowane przez pacjentów. Środowisko medyczne było bardzo sceptyczne. Powszechnie uważano, że nic nie może zastąpić tradycyjnego leczenia i prawdopodobnie nasz system spowoduje pogorszenie stanu pacjentów.
Żyjemy w ciekawych czasach – wracamy do renesansu. Naukowiec nie może już tylko siedzieć przy biurku i tworzyć; znowu musi być człowiekiem uniwersalnym
Oczywiście do badania dopuściłem jedynie pacjentów w stanie reemisji, biorących leki, lecz stabilnych, bez objawów. Badanie trwało rok, dwustu pacjentów dostało telefony z zainstalowaną aplikacją, a stu było grupą odniesienia – używali co prawda aplikacji, ale o znikomej funkcjonalności. W badaniach uczestniczyło ponad pięćdziesięciu lekarzy.
Jak rozumiem, nie było tam jeszcze algorytmów sztucznej inteligencji.
O sztucznej inteligencji nie mieliśmy wtedy, w latach 2013-2015, pojęcia. To była zupełnie inna era. Pomysł polegał przede wszystkim na wideokonferencjach, czyli regularnych wideospotkaniach z lekarzem, z którym pacjent co trzy miesiące spotykał się także w poradni. Oprócz tego pacjenci otrzymywali w aplikacji powiadomienia o lekach, które powinni wziąć. „Czy pamiętasz, że za godzinę masz zażyć lek?”. A po godzinie: „ Czy zażyłeś już lek?”. To jedna z największych bolączek psychiatrii: połowa pacjentów nie bierze leków, połowa dawek jest pomijanych. Im dłużej trwa choroba, tym jest z tym gorzej.
Były tam także treningi funkcji kognitywnych, bo jednym z objawów tej choroby jest właśnie pogorszenie uwagi, umiejętności planowania itp. Leki nie poprawiają tych funkcji, trzeba je po prostu ćwiczyć. I wreszcie – pacjenci mieli bibliotekę wideoedukacyjną. Nagrałem 53 krótkie filmiki edukacyjne: co to jest schizofrenia, czy da się ją wyleczyć, jak działają leki psychotyczne, kiedy można odstawić leki, czym jest akatyzja, a czym objawy pozapiramidowe. Proste pytania, proste odpowiedzi, prosty język.
Czy lekarz miał podgląd aktywności pacjenta w aplikacji?
Mógł to monitorować, ale przede wszystkim przed wizytą mógł sprawdzić, co robił pacjent przez ostatnie trzy miesiące. Do tej pory musiał polegać na tym, co mu pacjent powie, a takie relacje nie zawsze są wiarygodne. Zdarza się, że ludzie po prostu kłamią, jak dziecko kłamie rodzicom. „Oczywiście, że wzięłam leki!”. A leki leżą w szufladzie. Tu lekarz spojrzał w aplikację i widział: „O, przestała pani brać leki!”. W ciągu tego roku zebraliśmy ogromny zasób danych dotyczących samopoczucia pacjenta, dokładnych i precyzyjnych.
Co się okazało po tym roku?
Okazało się, że wyniki są nie tylko porównywalne z leczeniem ambulatoryjnym, tradycyjnym, ale są wręcz lepsze. Samopoczucie pacjentów było mniej więcej o 6-8 procent lepsze niż w grupie odniesienia. Aplikacja była bardzo dobrze postrzegana i przez pacjentów, i przez lekarzy. Słyszałem: „Wreszcie coś takiego powstało dla psychiatrii”. Albo: „Czekałem na taki system”.
Pacjenci nie znudzili się aplikacją?
Nasze aplikacje – i tamta, i kolejne – to narzędzia wspomagające lekarza. To aplikacje przebadane medycznie i zarejestrowane jako wyrób medyczny. Nie od fantazji pacjenta zależy, czy będzie ich używał, czy nie. Decyduje zalecenie lekarza, podobnie jak branie leków.
Czy aplikacja jest używana?
Niestety nie. Inwestor, który chciał ją skomercjalizować, nie sprostał zadaniu. Projekt został zawieszony. Bardzo było mi szkoda, ale wiele mnie to nauczyło. Założyłem własną firmę i fundację i zacząłem rozwijać kolejne narzędzia mojego pomysłu wspomagające lekarza. Firma nazywa się Science for Life, nauka dla życia, i w tej nazwie zawiera się nasza misja. Pracuję z kilkoma ludźmi, którzy są moim zdaniem geniuszami w swoich dziedzinach: programistą, menedżerem projektu, grafikiem komputerowym, muzykiem. W piątkę jesteśmy w stanie zrobić wszystko, i to za o wiele mniejsze pieniądze, niż robią to firmy, które mają po 150 pracowników. W ciągu ostatnich trzech lat zrealizowaliśmy kilkanaście grantów wdrożeniowych.
Na przykład?
Zrobiliśmy już kilka aplikacji, a pracujemy nad kilkoma nowymi. Dostępność psychoterapii poznawczo-behawioralnej i w ogóle psychoterapii w Polsce jest mała. Chcę tworzyć narzędzia, które ją zwiększą.
Teraz na przykład tworzymy bota, który poprowadzi terapię agorafobii z użyciem rzeczywistości wirtualnej. Pacjenci, którzy mają agorafobię, boją się wychodzić na otwartą przestrzeń, być w tłumie, oddalać się od domu. W wirtualnej rzeczywistości pacjent może dobrać sobie środowisko, którego się najbardziej boi, i ustalić, jak w grze komputerowej, poziom trudności. Określa w skali od 0 do 100 poziom swojego strachu i podczas kolejnych sesji powoli się z tym środowiskiem oswaja. Bot będzie dobierał następne środowisko ekspozycyjne i zwiększał stopień trudności.
Inny bot będzie asystentem osoby z otyłością. Będzie przeprowadzał człowieka przez supermarket, przez kuchnię, podpowiadał, co wybrać, i stymulował go do aktywności fizycznej. Wyposażymy go i w sztuczną inteligencję, i w rzeczywistość wirtualną.
Aplikowaliśmy też o grant ze Śląskiego Centrum Przedsiębiorczości, żeby stworzyć platformę Cyber Doktor. To ma być narzędzie, które zastąpi gabinet. Lekarz będzie mógł siedzieć sobie przy basenie w Portugalii i przyjmować pacjentów np. w Polsce.
Sztuczna inteligencja zmieni świat. Mamy dwie drogi: albo stać i patrzeć, jak to się stanie, albo sami zaprojektować kierunek tych zmian
Kolejna aplikacja, którą stworzyliśmy, oparta na rzeczywistości wirtualnej, jest dla osób uzależnionych – od alkoholu, narkotyków, hazardu czy cyberseksu. Nawet ci, którzy są już od lat trzeźwi, miewają pokusy; w ułamku sekundy budzi się głód. Nasza aplikacja ma zastępować te stymulanty i „podkarmiać” człowieka, tak by zabezpieczyć go przed nawrotem choroby.
Jak?
Wchodzimy w obszar objęty jeszcze tajemnicą handlową. Teraz na rynku trwa wyścig, kto szybciej stworzy lepsze narzędzie. A wszystko jest przecież oparte na autorskich rozwiązaniach.
Aplikacja, żeby dobrze działała, musi mieć dużo użytkowników, którzy dostarczają danych. Ale ma dużo użytkowników dopiero wtedy, kiedy dobrze działa. Jak uniknąć takiej pułapki?
Zawsze staram się aplikować o na tyle wysokie dofinansowanie, żeby aplikacja, która schodzi z taśmy produkcyjnej, już była doskonała.
Używacie już algorytmów sztucznej inteligencji?
Tak! Wierzę, że za 10 czy 15 lat sztuczna inteligencja spowoduje, że zawód psychiatry czy generalnie – lekarza w dzisiejszym kształcie nie będzie istniał. Z pewnością algorytmy SI w aplikacji diagnostycznej są w stanie generować lepsze diagnozy niż którykolwiek diagnosta. Żaden człowiek nie jest w stanie pomieścić w pamięci operacyjnej takiej liczby danych jak sieci neuronowe i nie jest w stanie tych danych przetworzyć. Tego typu algorytmy przekraczają możliwości ludzkiego umysłu, więc bardzo szybko zaczną wspomagać psychiatrę w diagnozie, a potem…
…chyba nie chce pan powiedzieć, że go zastąpią.
Jestem przekonany, że lekarz będzie tylko nadzorował cały proces, kontrolował maszynę.
Ludzie się tego boją. Większość z nas nie chce, by leczyły ich maszyny.
Myślę, że nie ma już od tego odwrotu. W kwestiach diagnostycznych to się stanie na pewno. A w terapii? Jestem pewien, że sztuczna inteligencja może leczyć lepiej niż jakikolwiek lekarz psychiatra na świecie. Połączenie sztucznej inteligencji diagnostycznej ze sztuczną inteligencją terapeutyczną stworzy superpsychiatrę.
Ale psychiatria do specyficzna dziedzina. Mózg jest bardziej skomplikowany niż serce czy wątroba. Wydaje nam się, że jesteśmy psychicznie tak bardzo skomplikowani i tak trudno jest rozwikłać nasze emocje i zachowania, że nie ma szans, by pomogła nam „jakaś maszyna”.
Dla mnie psychiatria jest tak samo prosta jak dla kardiologa kardiologia. Tu też są objawy o konkretnym stopniu nasilenia. Te informacje mogą mieć odbicie w rzeczywistości cyfrowej, a system może zdecydować o takim, a nie innym leczeniu. Nie widzę tutaj szczególnych różnic.
Czy w tej chwili w Polsce telemedycyna ma szanse? Co jeśli tworzy pan rozwiązania, które zawisną w próżni, bo nie będzie na nie zapotrzebowania, bo rozminą się z rzeczywistością?
Tak się nie stanie. Trzeba tylko myśleć całościowo – od razu myśleć o wdrożeniach. Owszem, na Zachodzie rozwiązania telemedyczne są bardziej znane i łatwiej je tam sprzedać. Najbardziej popularne są w krajach, w których jest duże rozproszenie ludzi – w Stanach, w Australii i Skandynawii.
Nie warto czekać, aż świat nas zauważy, trzeba działać. Przekonałem się o tym boleśnie na własnej skórze i nie mam zamiaru więcej niweczyć moich wysiłków. Ostatnio byłem na przykład z jedną z moich aplikacji w Helsinkach i spotkałem się z człowiekiem, który zarządza całą siecią prywatnych klinik leczenia uzależnień. Żyjemy w ciekawych czasach – wracamy do renesansu. Naukowiec nie może już tylko siedzieć przy biurku i tworzyć; znowu musi być człowiekiem uniwersalnym.
Ale sam fakt, że funkcjonujemy w języku polskim, jest sporym ograniczeniem…
Dlaczego? Jedną z aplikacji zrobiliśmy od razu w 15 językach. Narzędzia do przetwarzania języka naturalnego są coraz lepsze. W moim słowniku nie ma słowa „niemożliwe”; jeżeli nie ma jakiegoś rozwiązania, to po prostu należy je wytworzyć. Sztuczna inteligencja zmieni świat. Mamy dwie drogi: albo stać i patrzeć, jak to się stanie, albo sami zaprojektować kierunek tych zmian. Ja chciałbym mieć realny wpływ na kształt rzeczywistości i dlatego robię te wszystkie projekty.
Widzi pan różnice w reakcjach młodszych i starszych pacjentów na takie metody terapeutyczne?
Dla „cyfrowych tubylców” takie metody są najbardziej naturalne na świecie. Jeśli dzisiaj dzieci siedzą kilka godzin dziennie w rzeczywistości wirtualnej, to to jest ich naturalne środowisko. Mam pacjentów, którzy nie umieją patrzeć mi w oczy; nie mają takiej potrzeby, ponieważ komunikują się niemal wyłącznie poprzez komunikatory. Armia amerykańska ma problemy z naborem ochotników, bo mózgi młodych chłopców zaadaptowane są od dzieciństwa do płaskich ekranów i nie widzą głębi. Tacy ludzie nie mogą strzelać, bo nie są w stanie oceniać odległości.
Oczywiście, należy bić na alarm, ale generalnie dla młodego pokolenia wirtualne terapie będą czymś zupełnie naturalnym. Wirtualny lekarz dla wirtualnego społeczeństwa.
Wciąż mi się jednak wydaje, że nie sposób przecenić roli bezpośredniego kontaktu z drugim człowiekiem. Człowiek zawsze będzie inspirujący…
Jeśli popatrzymy na roboty – opiekunów ludzi starszych, to okazuje się, że większość z nich w ciągu kilku dni zaprzyjaźnia się z tymi maszynami. Łatwo nawiązać taką relację. Poza tym, kto wie, może w pewnym momencie będziemy umieli wytworzyć osobowość w maszynie albo wręcz stworzyć symulację mózgu konkretnego człowieka w postaci cyfrowej i zyskać cyfrową nieśmiertelność? Choć jak na razie to tylko fantazje.
Ale tak, istotnie, psychoterapeuta we współczesnym świecie pełni funkcję przewodnika duchowego. Ludzie potrzebują takich autorytetów. Byłoby jednak dobrze, gdyby ten przewodnik najpierw sam osiągał poziom mistrzowski i potwierdził słuszność swoich tez. A z tym bywa różnie.
Teraz tworzymy bota, który poprowadzi terapię agorafobii z użyciem rzeczywistości wirtualnej
Teoretycznie można by stworzyć takiego wirtualnego mistrza, coś w rodzaju wirtualnego Marka Krzystanka, który rozmawiałby z ludźmi. Tu musiałyby działać algorytmy samouczące się. Ja jestem w stanie spotkać się miesięcznie najwyżej z setką osób. Wirtualny Marek Krzystanek mógłby spotkać się z dowolną ich liczbą. Być może po jakimś czasie okazałoby się, że jest w stanie odpowiedzieć na więcej pytań niż ja. Oznaczałoby to, że postęp nas prześcignął.
Podobno coraz więcej osób choruje na depresję. Czy aplikacje mogą im pomóc?
Zwiększa się na pewno częstość depresji reaktywnej. Nie radzimy sobie ze stresem cywilizacyjnym i tempem życia; nasz układ nerwowy nie jest do tego przystosowany. To, co się wydarzyło w ciągu ostatnich dwustu lat, naraziło nasz układ nerwowy na ogromne przeciążenia, czego efektem są zaburzenia adaptacyjne: depresyjne i lękowe. Kolizja ewolucji i postępu. Musimy postawić pewne granice, bo jeśli wciąż tylko dostosowujemy się do innych, zaczynamy chorować. Trzeba się ocknąć i zrozumieć, że to od nas zależy, na ile będziemy żyli dla siebie, a na ile dla świata. To przede wszystkim kwestia filozofii życia. Źle by było, gdyby jakaś aplikacja mówiła człowiekowi, jak ma żyć.
Ale aplikacje terapeutyczne, podobnie jak terapia w ogóle, mogą mu pomóc odbudowywać granicę między nim a światem, by mógł znowu usłyszeć swoje myśli, skontaktować się ze swymi emocjami, poczuć swoje ciało. Robię teraz aplikację z VR do wielozmysłowej relaksacji. Inna nasza aplikacja uczy pracy z oddechem. Mamy też dwie aplikacje na smartfony do autodiagnozy zaburzeń depresyjnych i lękowych. Telepsychiatria wreszcie stała się modna. Nikogo już dzisiaj nie dziwi słowo, które wymyśliłem.
*Prof. dr hab. n. med. Marek Krzystanek, psychiatra, seksuolog i certyfikowany psychoterapeuta poznawczo-behawioralny, kierownik Kliniki Rehabilitacji Psychiatrycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Przewodniczący Naukowej Sekcji Telepsychiatrii PTP. Innowator, wynalazca, prekursor telemedycyny w Polsce, tworzy nowe aplikacje mobilne dla sektora e-health/mobile health wykorzystujące rzeczywistość wirtualną i algorytmy sztucznej inteligencji dla poprawy zdrowia. Autor ponad 90 publikacji naukowych, 100 wystąpień kongresowych i dwóch książek. Prezes fundacji Science for Life i dyrektor EduFactory s.c.